福建省厦门市思明区厦港街道居民胡惠珠是患有糖尿病、高血压病的老病号，她每个月要去医院开4次药。“以前都要去厦门大学附属第一医院，又要挂号又要排队，钱还花得多。现在，所有的药都能在社区卫生服务中心开，这里人少、不用排队，花钱还少，太方便了。”现年53岁的胡惠珠高兴地告诉《经济日报》记者。

看病告别三甲医院转向社区，这一变化看似微小，却成为有效缓解群众“看病难、看病贵”的转折点。“对厦门3家主要三甲医院的抽样调查显示，2015年以慢性疾病为主的普通门诊量平均下降6.02%，高血压、糖尿病普通门诊下降了22.03%；基层诊疗服务量提升43.67%，患者在基层就诊平均费用较三甲医院节省近35%。”厦门市卫生和计划生育委员会副主任洪丰颖说，这一转折来自于厦门市近年探索建立的分级诊疗改革。

“慢病先行、两病探路、三师共管”是厦门市分级诊疗改革模式的主要特点，即从大医院门诊占比高的慢性疾病入手，从糖尿病、高血压病探路，创设“三师共管”团队服务模式，柔性引导和推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”。2015年，全市10家三级公立医院、38家公办基层医疗卫生机构参与，共组建了120多支“三师共管”服务团队，有192万诊疗人次“下沉”到基层。

慢病先行，是指以慢性疾病为突破口，带动其他一般常见病、多发病等普通疾病“下沉”到社区治疗，既有效分流三级医院普通门诊患者，又使基层诊治水平和能力得到锻炼、提升，进一步增强病人对基层医疗服务的信任感，同时改变慢性疾病患者“出了医院无人管”，后续治疗和健康管理不规范等问题，有效延缓和减少慢病并发症、合并症发生，节省大量医疗费用。

厦门市卫计委进行的追踪调查显示，经过6个月强化管理干预，慢性疾病患者的指标监测、遵医嘱服药、自我护理、早期症状识别等能力都有明显提升，有效降低了并发症发生率。

“三师共管是指由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的团队服务模式。”厦门大学附属第一医院社区部主任唐国宝告诉《经济日报》记者，在这一模式中专科医师负责明确诊断与治疗方案，并指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。

苏雅丹是厦港社区卫生服务中心的一名全科医生，除了日常坐诊之外，她还是上百名患者的签约家庭医生。由于家庭成员疾病类别不同，健康需求各异，她需要掌握各种常见病的诊疗技术。遇到病情严重的患者，她会第一时间通过转诊平台，联系第一医院的专家，为患者办好住院手续。

“有一次我血糖突然升高，赶快来社区卫生中心检查。大夫一看问题严重，马上联系了第一医院，很快就安排好了治疗、住院等手续。”胡惠珠说，以前遇到紧急情况需要自己去大医院排队挂号，没有病床就只能干等。

在厦港社区卫生中心慢病健康管理组办公室，组长梁延梅正在整理患者档案，她告诉记者：“我们组有5位健康管理师，每个人负责150名患者的健康管理。每天我们都要在社区卫生中心组建的微信群里接受患者的问询、了解患者病情和指导患者用药。”

“家庭医生与健康管理师队伍通过与家庭签约，借助病情监测、指标筛查、定期随访、营养与膳食指导、生活方式干预等健康管理手段守护健康。”洪丰颖说，“三师共管”将防与治有机结合，将医院与社区、疾控中心三方联动，将慢病防控与深化医改纵横结合，有效构建了上下一体的服务机制和模式，切实有效地提高了基层诊疗技术和服务能力，巩固了慢病防控成效。

洪丰颖说，深化医改用行政命令“强制转诊”行不通，必须坚持以病患利益、群众健康需求为导向，充分发挥部门政策协同作用，通过连续性、规范化的诊疗服务和系统化的健康管理，引导新就医秩序，关键是要让大医院愿意放、基层医院愿意接、老百姓愿意去。

为让三级医院“愿意放”“放得下”，厦门市改革补助考核机制，调整医疗服务价格，力促大医院“强身健体”，引导医疗资源下沉。为让基层医院“愿意接”“接得住”，厦门市建立基层考核激励机制，强化基层专业力量，改革基层医保支付结算方式。为让患者“愿意去”“留得住”，重点解决了基层用药问题，允许基层使用国家基药目录和基本医保药物目录的常见病、慢性疾病药品。

“以前大家都觉得社区医院不如大医院好，即使排队、多花钱也愿意去大医院。分级诊疗制度改革之后，社区医院逐步得到了越来越多群众的认可，我们的日均门诊量也由2014年以前的每天800人次左右增加到现在的1200人次。目前，全社区有3.7万户籍人口，到年底前，要实现80%以上的65岁以上老人和15%的户籍人口签约，任务还非常繁重，而群众积极性又非常高。”厦港社区卫生服务中心主任陈文珊信心满满地说，如果能进一步增加编制，有信心更好地满足更多群众的基层就诊需求，和大医院一道彻底解决老百姓“看病难、看病贵”问题。