社会医保制度建立伊始，即形成统筹基金与个人账户两大板块。就目前个人账户的运行而言，存在以下几方面问题。

第一，基金积累的收益不明确。基金积累制的固有缺陷，不仅使资本运营管理成本较高，而且一旦储蓄利率赶不上费用增速，则基金跨期积累不仅无法很好分担风险，而且会带来基金使用效率的损失。

第二，没有互助共济功能。基金积累制本身不能实现转移支付和收入再分配，而且受到社会筹资能力约束，将缴费（全部个人缴费+单位缴费的30%左右）用于个人账户积累则必然降低统筹基金筹资水平，削弱了医保统筹互济功能。

第三，个人账户基金浪费严重。各地个人账户使用政策有所差异，大部分地区个人账户可以用于药店、门诊自付和住院自付，但个人账户在药店的支出浪费严重是众所周知的事实。

第四，门诊统筹不足。统筹基金筹资有限，往往优先用于住院费用报销，绝大多数地区没有较好的门诊统筹，这使得门诊费用较高的老年人负担较重。

建议考虑4方面的原则，可以有助于改革平稳推进。第一，减少改革冲击力度，稳妥推进；第二，不能降低（实际上会提高）参保者尤其是退休人员的保障水平；第三，同步建立门诊统筹支付制度；第四，将门诊和住院纳入同一基金池，统一管理和使用。

具体到政策层面，可以考虑以下两种路径选择。首先，不直接取消个人账户，而是建立门诊统筹制度。在规定的窗口期内，参保人没有明确表示拒绝参加，即为自动同意用个账基金购买门诊统筹。其次，逐步过渡，先行将原本30%左右的单位缴费停止划入个人账户，个人缴费仍划入个账；未来再择机将个人账户并入统筹基金。

在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊统筹制度，会提高参保人整体获得感。门诊（包括慢病、大病）费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出来的“闲钱”买了一份实实在在的保险，也是净受益者。

（作者系中国社会科学院经济研究所副所长）