政府工作报告提出，协调推进医疗、医保、医药联动改革。“三医联动”在事实上联而不动，是一个长期存在的问题。代表、委员们认为，从基层公立医院改革的经验看，医改要真正实现“三医联动”，需要把握保基本、强基层、建机制的基本原则，在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面迈出更大步伐。
降药价源头缓解看病贵
“政府工作报告中提出协调推进医疗、医保、医药联动改革，作为‘三医联动’改革试点地区,我们深受鼓舞。”全国人大代表、福建省三明市委书记邓本元介绍，此前，中央全面深化改革领导小组第二十一次会议提到推广三明医改经验。因为4年前，三明就启动了“三医联动”的大胆改革尝试，去掉药品和耗材的“水分”，把体现医务人员价值的价格提上去，这“一提一降”，促进了公立医院的良性发展。
三明市通过调查摸底发现，由患者支付的价格是出厂价的几倍甚至几十倍。销售价和出厂价之间的差额：由医疗机构获得15%的药品加价，配送企业获得6%左右的配送费，医药代表获得20%左右的推销费，医生获得30%左右的处方回扣费。为了改变这种不合理的差价，三明医改打出“组合拳”，对药品和耗材的采购建立统一的隔离制度，公立医院采购限价目录内的药品由市医管中心负责配送和结算工作，切断了医院与药品的利益链条。改革后，三明药价整体降了30%。
“医改既要综合考虑、协调推进，也要敢于向最顽固的‘瘤子’开刀，通过降低药品和耗材价格，一定程度上可以重塑医疗领域利益分配格局，促进药品价格回归合理，让老百姓得实惠，医生回归看病本职。”全国人大代表、甘肃省医改办主任郭玉芬认为，目前我国取消绝大部分药品政府定价，完善药品采购机制，建立以市场为主导的药品价格形成机制，这迈出了医药改革的关键一步。实现“三医联动”需要从源头上治理药品“回扣”等问题，实施药品、耗材零差率，而医院的财政亏损部分，分别由政府、医院和医疗服务价格调整等3部分来进行补偿。
郭玉芬代表建议，在现有的基础上更进一步，实行以省或市州为单位的药款统一结算支付改革，彻底掐断药品同医院、医疗行为收入间的“脐带”，制定政策让药品使用同医院、大夫收入脱钩，让药品在医院购销环节彻底回归诊疗属性，满足百姓就医需求。
综合改革打破利益藩篱
“‘三医联动’将为卫生事业改革发展带来动力。”全国政协委员、北京市卫生计生委主任方来英说，“三医联动”本质上是为了解决目前各地在医疗卫生改革中遇到的一个共性问题，即卫生政策碎片化及由此导致的部门之间各自独立运营，甚至利益冲突。公立医院改革是医改中最难啃的硬骨头，牵动着方方面面的利益。只有通过“三医联动”，探索破除以药补医机制，以及管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等体制机制综合改革，才能扭转公立医院的逐利趋势。
目前，很多地方的医改难以实现“三医联动”，主要由于医疗服务优质资源总体不足，基层能力薄弱，价格调整受制于医保筹资水平，医务人员薪酬制度改革资金渠道也存在现实困难等原因。
“‘三医联动’必须调动医务人员积极性，应建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，加快推进事业单位人员去行政化，实现医务人员的自由流动。”全国政协委员、西藏奇正藏药股份有限公司董事长雷菊芳建议。
“‘三医联动’要求公立医院实行管办分开、政事分开的现代化管理制度。建议合理界定政府、公立医院的管理权限，提高公立医院的运营效率。医院要制定并建立以患者为核心的评价制度，实行独立于医院、卫生行政等部门的第三方评价。”全国人大代表、老百姓大药房董事长谢子龙表示。
目前我国正在推进的分诊制度，被视为缓解患者看病难、看病贵问题的重要措施之一，建立医疗、医保、医药三位一体的管理模式将有助于分级诊疗制度建设。“建议推广区域联合体做法，重视社区卫生人才队伍建设，尤其是全科医生培养；完善‘双向转诊’制度，推动卫生资源合理配置，还要在远程会诊方面加大投入。”全国人大代表、上海市第六人民医院院长贾伟平表示。
“‘三医联动’应在网点布局、基本设施配备等方面，加大中西部城市社区卫生建设的投入。建议将社区卫生建设纳入到区域卫生规划中统筹考虑。”全国政协委员、中国国际文化传播中心执行主席龙宇翔说。
医保杠杆撬动资源配置
全国政协委员、武汉大学病毒研究所所长杨占秋表示，近年来，通过药品招标体制等改革举措，一些药品的价格确实有所降低，但由于医保支付方式改革没有跟上节拍，“三医联动”改革并未有实质性进展，患者的医药费依旧居高不下。因此，要充分发挥医保对医院尤其是公立医院医疗行为的约束影响力，发挥医保对患者医疗费用的平衡作用，坚持扩大基本医疗保障制度的覆盖面和水平，对大病患者发生的高额医疗消费给予制度性的保障。
“‘三医联动’改革中，人们看到成效明显的是医保。从‘新农合’到大病救助，我国医疗保险覆盖率连年提升，民众从不断提高的医保报销比例中得到了实惠。然而，我国医疗保险和医疗服务以及分级诊疗制度的进一步衔接问题仍值得关注。”全国人大代表、宁夏回族自治区副主席马力表示。
马力代表认为，在快速老龄化的严峻挑战面前，建立集医疗服务、医疗保障、医药供给于一身的体制势在必行，部门分治格局已难担引领深化医改之重任，应尽快建立“三医联动”的强有力组织领导体制。此外，应进一步推动基本医疗保险制度整合，推动城乡要素合理流动，避免城镇化过程中的待遇失衡和制度衔接问题。
文/本报记者 吴佳佳 许 凌 温济聪 石 伟 陈发明 佘惠敏 杨开新 梁 婧
