大力推进基层医疗服务是缓解群众看病难、看病贵的重要举措。山东省胶州市里岔镇卫生院，将分级诊疗制度与签约家庭医生服务相结合，真正做到常见病、多发病去卫生院，疑难病找专家的便捷就诊模式

落实分级诊疗制度是缓解群众“看病难、看病贵”的关键所在。在山东省胶州市里岔镇，“常见病多发病去卫生院，疑难重病找医联体专家”早已成为当地群众就诊的常规方式。里岔镇卫生院结合家庭医生签约式服务，将分级诊疗制度落到实处，让家庭医生成为百姓健康的“守门人”。

家庭医生走进农村

“对身体进行健康评估，制订个性化的健康规划；定期进行健康教育，组织相关学习；定期随访，根据病情变化调整治疗方案并纳入规范管理；申请门诊大病管理，预约市中心医院、青大附院专家进行会诊……”

这是里岔镇卫生院向村民发放的“明白纸”，上面详细列出了“家庭医生签约式服务”相关服务内容。早在2012年，胶州市便开始了推广。

7月2日，躺在自家炕头上的糖尿病患者刘慎贞突然心率过速，卫生院的远程心电监护系统马上就开始报警了。作为刘慎贞的家庭医生，苑宝禄大夫立即给她家里打电话，但是拨了两遍也没人接，苑大夫和护士赶紧带着急救箱赶去刘慎贞家，对她进行及时诊治。

苑宝禄所在的家庭医生服务“糖尿病团队”，是全镇1000多名糖尿病患者的健康大管家。目前，里岔镇卫生院共成立了心血管、内分泌、呼吸内科、神经内科、中医康复服务、妇儿等10个团队，每个团队由来自医疗、护理、公卫的10余名成员组成，签约服务家庭覆盖52个村的3000多户群众，签约率达37%。

“制定工作方案，成立考核组，督促各团队按照人员发现、健康教育、人群管理、健康评估4步流程逐步开展工作。”里岔镇卫生院院长宋金来表示，通过家庭医生这种服务模式，可以为辖区居民提供安全、主动、连续、可及、综合、个性化的服务，也引导更多居民在本地就诊，让分级诊疗精准落地。数据显示，2016年上半年，里岔镇卫生院门诊就诊率达到70%以上，更多辖区群众选择先到卫生院进行首诊。

“如果在卫生院看不了，病人可以转诊到合作的三甲医院。”苑宝禄说，里岔镇卫生院于去年8月份，代表胶州市公立基层卫生服务机构与青岛大学附属医院黄岛院区建立了“医疗联合体”，真正让老百姓享受到了优质高效的医疗卫生服务。

“所谓‘医疗联合体’，就是与三级医院合作，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式。”宋金来介绍说，双方就双向转诊、技术指导、人才培养、资源共享等内容开展密切协作，对卫生院转至青大附院的患者，优先提供科室选择、检查预约、住院安排等服务；青大附院则安排各科室的专家每周轮流到卫生院坐诊。

双向转诊一路绿灯

78岁的于臣宁患糖尿病20多年，合并有冠心病史（心功能Ⅲ级）及脑梗塞史。7月8日上午，家人发现老人口唇绀紫，静息状态下仍喘息，看上去非常虚弱，立即联系签约的家庭医生，并在其指导下及时来到卫生院就诊。

当日，恰逢青大附院黄岛院区内分泌科主任申黎艳在里岔镇卫生院坐诊，经申主任诊断，于大爷病情较重，需尽快住院治疗。

卫生院工作人员迅速联系青大附院黄岛院区，“这里是胶州市里岔镇卫生院，有一位重症糖尿病人需要转诊到您科住院治疗”。“好的，绿色就诊通道已启动，床位已预留，请直接转诊。”对方值班人员回答道。

上午11时，在家庭医生的一路监护下，于大爷坐上了卫生院的健康直通车，不到1小时便赶到了青大附院黄岛院区。

“多亏了家庭医生和医联体的便捷服务，自己来的话不知道要费多少周折。”家属于清告诉记者，以往就诊要先去门诊排队挂号、看病、做辅助检查，然后办理住院手续，这次是直接送到内科病区，住进了预约好的病房，得到了及时抢救和治疗。

“针对目前青大附院床位较紧张的现状，如果住院病人病情稳定无须特殊治疗和护理，在病人自愿的前提下，也可转回卫生院继续治疗。”宋金来表示，卫生院医师均参加了青大附院进修学习，能为转诊回卫生院的病人提供标准化的康复指导，从而真正体现双向转诊的意义和价值，推进分级诊疗制度的落实。

自2015年10月青大附院黄岛院区专家团队入驻里岔镇卫生院以来，卫生院已为600余名群众进行专家预约会诊，转诊病人70余人次，其中10名危重病人通过绿色通道在最短的时间内得到了及时救治，使病情得到有效控制。

在每个专家坐诊日下午，里岔镇卫生院还会精心组织“医联体专家大讲堂”活动，通过具体案例与家庭医生进行交流，并对参与讲座的签约群众给予专业的健康指导。截至目前，共开展讲堂30次，服务医务人员及签约群众1000余人次。

强基层才能惠万家

“基层医疗机构薄弱是百姓看病难、看病贵的一个重要原因，也是医改的重点和难点。”宋金来认为，要让医疗卫生服务普惠万家，理应从加强基层医疗机构建设入手，增强医疗卫生服务的可及性。

“放在以前，我们可不敢轻易签约。”宋金来坦言，资金压力是一方面，更重要的是，曾经的卫生院设备落后、人才匮乏、技术水平低，万一看不好病或者延误最佳治疗时机，岂不是搬起石头砸自己的脚。

近年来，胶州市持续为基层医疗机构配备高标准医疗设备，组织实施百名医师支援农村、基层医师到上级医院进修，镇村一体化管理、智慧医疗网络建设等工程，卫生院医疗设备档次、技术人员水平均有了大幅度提升。

医改成果在惠及千万百姓的同时，也为家庭医生签约式服务创造了条件。目前，里岔镇卫生院拥有家庭医生团队10支，签约服务高血压、糖尿病、冠心病等患者7645人，做到了常见病早发现、早诊疗。

在里岔镇卫生院，现代信息化手段已成为家庭医生们主动服务的“利器”。利用青大附院心血管医院开通的远程心电会诊机制，通过24小时动态心电设备连续记录病人心电图的变化，数据上传至青大附院，经博士团队评估后，给予相应诊断治疗方案，对心血管疾病的诊断提供了重要支持。

电子病历系统、居民健康档案系统的应用，则让签约群众的健康情况得到连续性的规范化管理，家庭医生只需登录系统就能对签约群众近年来的健康情况有直观的了解，便于根据实际给出个体化的诊疗方案，同时也极大地节约了资源。

如今，胶州市18家基层医疗卫生机构已与4.5万户居民签订家庭医生服务模式，服务群众达14万人，基层群众切实享受到了“有病能就医，就医能满意，无病做保健”的特色医疗服务。