从去年开始，国家将推进分级诊疗工作放在了更加突出的位置，今年将在70%左右的城市开展分级诊疗试点工作。重庆市从去年底开始陆续出台了推动分级诊疗的系列方案，将50个病种纳入分级诊疗试点。重庆市九龙坡区早在2008年便开始初探分级诊疗，积累摸索出了符合区情的实践方法，有效建立起了基于医联体之上的分级诊疗体系，让分级诊疗真正“转”了起来。

4月26日下午，家住重庆市九龙坡区石桥铺街道某小区的吴长荣从家里下楼，不到5分钟，便到了石桥铺街道社区卫生服务中心，又花1分钟挂了号，便坐在了医生的看诊桌旁。从家里出发到见到医生，不到10分钟。

“确实方便。”46岁的吴长荣不久前突发重感冒，她抱着试一试的想法来到社区卫生服务中心，没想到花了不到20元钱便治好了病，这让她对社区卫生服务中心刮目相看，这次皮肤过敏，她再也没动“去大医院”的念头，径直就来到社区卫生服务中心。

和吴长荣一样选择到社区医院看病的居民，这两年在九龙坡区日益增多。随着全区分级诊疗制度的建立，关于分级诊疗的几大疑问逐一有了答案。

疑问1：

基层首诊，真的放心吗？

互联网+医疗，在基层同步享受大医院优质服务

分级诊疗的首个任务是基层首诊，其核心是老百姓愿意不愿意去，基层能不能接得住？

看病，最关心的当然是看不看得准，看不看得好，不花冤枉钱，少受罪。吴长荣道出了众多居民的心声：“大家爱往大医院跑，不过就冲着它的设备和专家，对基层医院信心不足。”

要改变居民的这种认识，必须对症下药。

记者在重庆石桥铺社区卫生服务中心看到，清爽干净的就医环境、充足的候医设施，大大减轻了病人的情绪压力。中医康复诊疗室、心电监测等基础检测设备一应俱全，加上医护人员态度可亲、耐心细致，令人舒心。不过，真正让人信服的是，因为医联体的建立，居民在这里能同步享受到二三级医院的优质服务。

该中心主任曾坪向记者展示了3份合作协议，中心将分别与重庆医科大学附属第一医院（三甲综合医院）、九龙坡区中医院（三甲专科医院）和重庆市高新区人民医院（二甲综合医院）组成“医联体”，实施“双向转诊”。其中，和重医附一院的协议显示，重医附一院将有2名专家进入中心全科医生管理团队，每月派1名专家到中心坐诊，定期为中心开展教学培训，还需开放部分门诊号以供基层向上转诊。也就是说，周边居民在社区就可看到“重医”的专家，且费用还是基层医院的收费标准。

互联网的介入使跨级跨区同步诊断成为现实。目前，中心与重医附一院建起了远程心电平台，病人在社区做的心电监测结果可同步传送给重医专家诊断。去年，就有4位病人通过远程心电平台被诊断出心肌梗塞，10分钟后便成功转诊重医附一院，效率可见一斑。另外，中心还与重庆市高新区人民医院实现了光纤共享，中心可直接进入高新区人民医院的检查系统，病人花小钱在社区挂号看病开检查单，便能直接去高新区人民医院使用检查设备，既方便了病人，也解决了基层没大型检查设备的尴尬。

石桥铺街道社区卫生服务中心的“互联网+”尝试只是一个开始。记者了解到，4月28日，九龙坡区卫生计生委已与重医附一院签署了“双向转诊”框架协议，诸如此类远程会诊系统还将逐步在九龙坡的二级公立医疗机构以及有条件的社区卫生服务中心逐步铺开，实现远程会诊、远程诊断及远程医学教育等。

除了上级专家的诊断外，基层医院医生的服务能力也将在“医联体”合作机制下得到有效提升。数据显示，九龙坡区在区内共组建“师带徒”96对，截至2015年，已出师61名，均顺利通过考核，成为临床一线的栋梁。同时，九龙坡区加大基层医院人才引进和培养，近3年共引进各类人才410人，截至2015年，全区基层卫生队伍高级职称占比达到16%，乡村医师执业医师比例达到55%，每万名常住人口拥有全科医师1.19人，位居全市前列。

疑问2：

双向转诊，究竟怎么转？

中西医两大医联体+签约服务，让机制真正转起来

双向转诊是分级诊疗的重要体现，关键是怎么转？大医院愿意不愿意放？基层医院如何固化首诊量？什么情况下该转？每一个问题都牵扯整个机制的运行。

针对这些关键环节，九龙坡区做了几项改革：

整合组建九龙坡区人民医院，组建中西医两大医联体。区人民医院由区第一人民医院和第五人民医院整合而成，分设东、西两院，服务辐射九龙坡中梁山以东和中梁山以西的多个镇街。区人民医院是全区推进分级诊疗的核心医院之一，起着承上启下的重要作用。目前，医院成立了医联体管委会，形成了“1+x”（1家龙头医院带动x家基层医院）的纵向协作机制，上联重医附一院、重医附属儿童医院、新桥医院、重庆市人民医院，下联九龙坡辖区铜罐驿镇、走马镇等7家镇卫生院，同步延伸覆盖46个村卫生室，今年还将增加渝州路街道、杨家坪街道两家卫生服务中心作为下联单位。

区人民医院医联体属于西医医联体，在此基础上，九龙坡区还组建了以九龙坡区中医院为核心的中医医联体。九龙坡区中医院上联重医附一院、新桥医院、重庆市中医院、重医附属儿童医院，下联辖区石桥铺街道等16家基层医疗卫生机构以及30多家民营诊所。

家庭医生签约服务。“如果基层门诊病人太少，便无人可‘分’，分级诊疗便转不起来。”九龙坡区人民医院副院长任远认为，目前居民对基层医院了解不够，对疾病和科学就诊的认识也不够，而要固化首诊服务量，家庭医生将起到巨大作用，“家庭医生将成为居民的健康参谋，引导居民在家门口首诊，而签约将把医患关系从短暂关系转变为连续性的、责任制的关系，家庭医生将成为居民的首诊者。”九龙坡区于2014年底启动家庭医生签约式服务试点，截至2015年，已累计组建签约团队50个，签约居民17583户、43198人，其中慢性病人、老年人、儿童、孕产妇、残疾人、计生特殊家庭等重点人群签约比例达到55%，签约居民服务满意度高出未签约居民5个百分点。今年，家庭医生签约服务机制将覆盖九龙坡区60%的基层卫生服务机构，到明年将实现全覆盖。在实践中，九龙坡区创新落实家庭医生签约服务专项补助，对现行物价政策未覆盖的医疗服务项目，按签约家庭每户40元的标准给予补助，有力推动了机制的建立。

科学制定了转诊标准和流程，让双向转诊有了规矩，真正能转起来。首先，区级层面明确了医疗机构诊疗服务功能定位：城市三级医疗机构（含市级医院）提供危急重症、疑难复杂疾病诊疗服务。城市三级中医院利用中医药技术方法和现代科学技术，提供中医特色服务。二级医院提供区域内常见病、多发病诊疗，以及危急重症、疑难复杂疾病患者向上转诊，接收三级医院向下转诊的亚急性患者、术后恢复期患者和危重症稳定期患者。基层医疗机构（包括社区卫生服务机构、镇卫生院、村卫生室和一级及以下社会办医疗机构）主要提供常见病、多发病的一般诊疗（包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确和病情稳定的慢性病治疗、康复、护理、复查、随访，传染病发现及转诊）、基本公共卫生服务等。

中西医两大医联体细化了各自的双向转诊流程和标准。比如在区人民医院医联体内，除应急抢救外，镇卫生院及村卫生室遇到大出血、咯血者等10种情况时，应将患者及时上转，而区人民医院遇轻中度高血压、术后康复病人等9类情况时，应将患者下转至镇卫生院及所属村卫生室进行后续治疗、康复或照护。

疑问3：

名医下基层，能安心吗？

一揽子政策，夯实分级诊疗保障能力

在“医联体”纵向协作机制中，上级医院将为基层医院提供定向帮扶，提供未进基药目录的药品，提供后勤保障，还要协助其做好医疗管理，同时，上级医院的专家将定期下基层进行坐诊、会诊、教学指导、查房、义诊等。如何调动名医下基层的积极性，让名医安心服务基层，保持分级诊疗制度运转的长效性？

去年，九龙坡区政府出台了《家庭医生签约服务工作意见》《关于建立全科医师制度实施意见》，区委组织部等部门联合出台了《关于进一步加强基层卫生队伍建设意见》等，这一揽子保障措施，达到了补专家、补病人、补基层的“三补”效果。

补专家，由区财政对二、三级医院专家下基层服务分别给予正高、副高职称人员每次500元、300元的补助，这一举措有效调动了专家的积极性。与此同时，区人民医院和区中医院还运用下基层与考核绩效挂钩的办法，提升专家积极性。区中医院副院长李青介绍，今年该院制定的专家下基层考核任务多达近300次，专家服务还须接受基层考评，考评结果决定补助是否能领全。激励了名医，还要让好医生安心留在基层。为此，九龙坡区财政每年安排专项经费对基层医疗机构在编在岗的全科医生按职称级别予以300至800元/月的补助，对基层卫生机构非事业编制聘用专业技术人员，也按在编失业人员均绩效工资的60%予以补助。

补病人，引导病人在基层首诊，凡是由基层医疗机构家庭医生转诊到上级医院住院的高血压、2型糖尿病病人将获得150元/人次的费用减免。

补基层，让基层医院积极参与双向转诊。区人民医院每年拿出100万元，对按照转诊标准转诊病人的基层医院，予以300元/人次的补助。另外，区人民医院和区中医院均开通转诊病人免费接送车，每天定时定班接送病人，同时宣传分级诊疗相关政策，极大地方便了基层医院向上转诊，今年3月，区中医院服务辖区内的民营诊所便成功向上转诊了16位病人。

不过，分级诊疗制度的建立和完善依旧是一个逐步摸索的过程，相关人士表示，分级诊疗的推进还需要在财政、医保、物价等制度层面打破壁垒，不断深化改革。