分布在全国各地的约6800家城市公立医院，是我国医疗服务体系的主体，也是医改中最难啃的“硬骨头”。国务院办公厅日前印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点；2017年城市公立医院综合改革试点全面推开。相关目标如何落实？除了扭转公立医院“向钱看”的运行机制外，还有哪些缓解看病难、看病贵的真招？《经济日报》记者进行了采访。

“公立医院改革不仅要破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，也要构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。”国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任孙志刚近日表示。

破除逐利机制——

总体就医负担不增加

60岁的安徽合肥患者刘芳患糖尿病已经20多年，每个月都会到安徽医科大学第一附属医院复诊。在合肥启动城市公立医院改革后，她发现药价的确便宜了，比如胰岛素，以前是每支64.2元，现在每支55.8元。有着同样感受的还有家住合肥市蜀山区荷叶地街道的陈先生，他介绍，自己长期服用的降压药原来每盒38元，现在只要32.3元。尽管改革后，普通挂号费从原来的3元涨到了10元，部分医疗服务费也有所上涨，但大部分医保都能报销，总体算起来自己还是减少了不少开销。

“取消药品加成同步实行新的医疗服务价格后，患者就医的费用结构中，花在药品、耗材和检查上的钱有所减少，花在诊查、治疗、手术和护理等方面的钱有所增加，但是总体就医负担不会增加，从长远看，特别是药品耗材采购、规范合理用药等政策措施实施后，患者就医负担还会进一步减轻，‘看病贵’会得到有效缓解。”北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立介绍，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴，在一定程度上可解决取消药品加成后医院收入减少的问题。

“调整医疗服务价格，主要是提升能够体现医务人员技术劳务价值的服务价格，如诊疗费、手术费、护理费等，同时降低大型设备的检查收费等。调整价格之后，增加的费用要通过提高医保的保障水平，改革医保支付方式等来平衡。”孙志刚特别强调，改革将统筹考虑医疗服务价格和药品价格、医保支付、大病保险、医疗救助等工作，要求各级政府增加对公立医院运行方面的补助，主要是落实基本建设、大型设备购置、重点学科建设、人才培养、符合政策规定的离退休人员工资和政策性亏损等投入，同时根据医院情况对运行费用也要增加补助。几方面共同推进，应该能够保证医院的正常运行，同时又不增加患者就医负担。

合理的补偿机制是维护公立医院公益性目标的“奠基石”。“破除‘以药补医’机制，是扭转公立医院逐利行为的突破口，也是城市公立医院改革必须要解决的首要问题。”中华医学会党委书记饶克勤指出，“将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，这是和国际趋势接轨的。”

理顺激励机制——

医生不再靠卖药赚钱

当前，我国的医疗服务价格严重扭曲。举例来说，在中国医学科学院肿瘤医院，一名主治医生为有腹水的肿瘤病人插导流管，从消毒、插管到包扎，完成约30分钟医疗服务仅能增加19元的收入，而一根导流管的价格却高达180元。饶克勤介绍，上述情况十分普遍，医疗服务价格和药价耗材的价格完全倒置。即使在城市大医院，教授或主任医师门诊挂号费仅为4至14元/人次。长期以来，我国医疗服务价格是按边际成本定价，而不是按实际成本，医疗服务和医药及设备之间价格严重失衡，加上按项目、按药品加成付费、人员工资与医院业务收入挂钩等制度设计，导致对医院和医生的激励机制扭曲。

“建立科学合理的补偿机制迫在眉睫，深化公立医院改革调整和理顺医疗服务价格，是绕不过去的一道坎。”饶克勤认为，医疗行业是一个特殊行业，具有培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点。为此，《意见》明确，国家有关部门要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案，公立医院可以通过绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜。

饶克勤认为，在取消药品加成、降低药品和大型设备诊疗价格的同时，提升医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格，能体现全社会对生命、对医务人员劳动价值的尊重。在此基础上，要激励公立医院加强内部管理，持续改善服务质量。这需要逐步实行编制备案制、人员由身份管理向岗位管理转变、落实公立医院用人自主权、合理确定医务人员薪酬水平、建立合理的工资总额动态调整机制等；还需要推动公立医院在实施精细化管理上下功夫，在保证质量的前提下控制成本，提高资源利用效率。“建立符合行业特点、体现其劳动价值的人事薪酬制度等手段来调动医务人员参与医改的积极性，是维护公立医院公益性的必要条件。”刘远立说。

目前，一些地方已经开始了改革。北京在取消药品加成、挂号费和诊疗费的同时，按医师职级增设医事服务费。医事服务费纳入医保报销范围，定额报销，不增加患者负担。江苏省物价部门也正牵头制定公立医院试点医疗服务价格调整的意见。安徽省在实施医药分开的同时，也调整了诊查费等技术价格。“在关闭药品加成闸门的同时，打开调整诊查费等技术劳务价格的口子，并引导医院、医务人员经营行为、医疗行为发生良性转变。”安徽省卫计委主任于德志说，改革的最终效果，是要“确保患者就医负担不增加，医务人员收入不减少”。

“建立符合医疗行业特点的薪酬制度改革，意味着医务人员将能够获取合理合法的收入，真正做到靠本事吃饭”。北京友谊医院急诊科医生王振洲说，会倒逼医院改进管理和服务，这会激励医务人员提升服务水平，让患者有更好的就医感受。

推进分级诊疗——

看小病就在基层医院

前几天，慢性病患者毕德一到福建省厦门市海沧社区卫生服务中心进行例行检查时发现，来自厦门第一医院的心血管主任医师、副院长李卫华也前来坐诊。原来，海沧区政府与厦门市卫生计生委签订推动分级诊疗协议，成为厦门市医药卫生体制改革分级诊疗试点示范区。来自厦门市第一医院的专家陆续“入驻”海沧的社区卫生服务中心，启动分级诊疗工作。“分级诊疗方便了群众，健康管理师经常跟我们打电话询问情况，通知我们参加各种活动，社区卫生服务中心的医生态度也好，现在又有专家下社区，我们一般看病不用出社区，费用也低。”说起分级诊疗带来的好处，毕德一赞不绝口。

“目前很多地方在推进分级诊疗制度，但大医院人满为患、基层医院门可罗雀的情况没有根本转变。改变这一现状，我国要逐步建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。首先提高基层的服务能力，让基层医疗卫生机构对老百姓就医有吸引力，同时逐步转变老百姓的就医理念，通过宣传及医保支付方式等政策的调整引导居民有病先到基层看。”孙志刚对记者说，我们将要求全科医生团队和居民进行签约服务。经常上门服务，通过提高服务水平，改善服务模式来提高广大居民对全科医生的认可度。据了解，这种模式已经在河南郑州、北京市丰台区方庄社区等地进行了实践。

对于目前来说，分级诊疗是一个不可跳跃的阶段。中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学教授王虎峰指出，分级诊疗不是一种固定的形式，实际上是一种资源配置使用的状态。在这种状态下，患者应该能够方便就医，基层有能力提供有质量的初级医疗服务。

目前，厦门市的探索取得了一定成效。据厦门市卫计委主任杨叔禹介绍，厦门三级医院的门诊构成中曾有80%的人是诸如高血压和糖尿病之类的慢性病，其中有30%患者因为社区药品不齐全去大医院开药，他们把这部分患者放到社区统一管理，允许社区和大医院享有同样的高血压和糖尿病相关药品的采购权，解决患者的开药问题。同时，组成由大医院的专科医师、社区的全科医师和健康管理师组成的“三师”团队，把每个团队的专科医师“下沉”的病例数以及服务质量纳入到对大医院的补贴和考核中，以此来引导大医院主动把慢性病患者“下沉”到基层。目前厦门有58个“三师”团队，服务人群达2万人。

“分级诊疗的意义在于推动实现基层医院和大医院的不同功能定位，科学、合理地分流患者，从而实现医疗资源最大化。而并不像有些患者想的，以为会限制自由选择医疗机构。”国家卫计委相关负责人表示。老百姓如果理解这一点，都能根据自己的情况选择去不同层级的医疗机构就诊，无序真的变成了有序，自己的就医感受也会好得多。不过，分级诊疗制度要得到百姓的支持和理解，也非一日之功。只有通过优质医疗资源下沉等一揽子计划，才能让老百姓放心地迈入家门口的医院。