在湖南东南边缘，井冈山西麓，有一个山区小县——炎陵县。2006年，炎陵县被确定为湖南省第三批新型农村合作医疗（新农合）试点县。全县共有医疗卫生机构190家，其中，二级甲等医院2家，卫生职能单位6个，乡镇场（中心）卫生院16个，村卫生室143个；2010年，床位使用率为67%。5年来，炎陵县委、县政府按照为民办实事的部署，加强监管，县卫生主管部门严格管理、勇于创新，新农合制度得到稳步健康发展。2010年，炎陵县获得国家卫生城市称号。炎陵县在新农合实践过程中所积累的经验和成功探索，为有效促进我国医疗卫生事业在农村的发展、解决农民“看病难、看病贵”的难题提供了有益的启示。

突出农民利益 建立切合实际运行模式

□ 新农合工作是一个系统工程，炎陵县根据我国“保基本、强基层、建机制”医改工作基本思路，严格按照国家、省、市的部署要求，稳步推进。新农合试点工作坚持政府主导是关键，强化部门联动是保障

“龙玉兰，地址：大江村虎口；就诊医院：沔渡中心卫生院；补助金额：837元；住院总费用：1142.67元；入院日期：2011年4月1日；住院天数：7天……”这是记者在革命老区湖南炎陵县沔渡镇大江村卫生室的门外墙上，看到的一张新型农村合作医疗参合人员住院补助公示表，上面密密麻麻地列着几十个村民的名字。

记者走进三室一厅干净整齐的乡村卫生室，一位妇女正在打点滴，另一位患者是正发烧的小男孩。大江村卫生室惟一的乡村医生肖文为患者看病后，坐在与炎陵县人民医院联网的电脑前，查看给患者开的药品免费和自费部分的信息，以及该患者应得到的报销比例。这位20多年前从炎陵县中医学院毕业后回到家乡的医生，深切感受到新农合是如何方便惠及农民的。他告诉记者，他的诊所负责周边两个自然村上千家农户，随着新农合制度不断完善，县里给乡村卫生室配备了电脑。自从县里实施了新农合政策，特别是执行了门诊统筹补助兑付工作后，很大程度上减轻了农民的负担。通过电脑系统的联网，患病的农民不出村就可以报销医药费，信息通信技术为解决看病报销难的问题提供了技术平台。

同记者来到大江村的炎陵县卫生局局长黄子奎说：“近几年来，通过加大宣传力度，提高报销比例，全县农民参合积极性不断增强，2011年农民参合率达到99.2%。”他介绍说，新农合工作是一个系统工程，炎陵县根据我国“保基本、强基层、建机制”医改工作基本思路，严格按照国家、省、市的部署要求，稳步推进。新农合试点工作坚持政府主导是关键，强化部门联动是保障。炎陵县突出政府主导职能，强化县、乡两级经办机构能力建设。为了健全组织,完善机构，成立了炎陵县新型农村合作医疗管理委员会与县、乡两级经办机构，全面负责组织协调新农合宣传、筹资、基金管理，监督辖区内合作医疗运行情况等工作。炎陵县结合县情，创新经办机构管理机制，有效发挥乡级管理职能。炎陵县因财力有限，无法解决各定点医疗机构专职审核员编制问题，经县合管委研究决定采取卫生院经办、乡镇合管站监管的双重管理模式，即由编办下文在乡镇成立合管站，设置独立的办公室，全县统一配备电脑、电话等常用办公用品，并在现有乡干部编制中确定一名专职新农合专干，从事政策宣传、筹资管理、支付责任审核、投诉处理与监督。

为了推动新农合工作健康有序地向前发展，炎陵县建立了综合绩效目标考核机制，采取定点医疗机构审核员工资财政定额补助的形式，由县合管局根据考核结果发放审核员工资补贴与岗位津贴，并设立量化奖惩制度。为此，炎陵县制定了年度新农合考核细则。这种实行乡镇卫生院与合管站双重管理的运行模式，既充分体现了政府的主导与监管职能，拉近了干群关系，又最大限度地调动了审核员队伍的积极性，有效提高了基金的管理效率，减少了新农合的运行成本。

谈到炎陵县在新农合工作中采取了哪些行之有效的具体措施，黄子奎局长详细介绍说：一是建立住院、门诊补助相结合的补助模式。在确保参合农民住院受益水平的前提下，遵循“广覆盖、普惠”的原则扩大受益面，炎陵省合管委在认真分析调研、集思广益的基础上，2010年将年度基金总量的20%用于门诊统筹。实行“定病种、定疾病程度、定补助标准、以乡镇为单位集中审核评议”的原则，确立了23个特殊慢性病门诊补助病种。在全县范围内开展了普通门诊补助工作，并在全市率先把新农合门诊补助点延伸到村卫生室，截止到今年5月份，炎陵县共有60个村卫生室（覆盖67个行政村）进行了普通门诊兑付，方便参合农民就诊。

二是在全市率先实行个人参合资金银行代缴模式。针对筹资成本高、外出务工人员筹资难度大等问题，炎陵县在全市首创银行代缴的新模式，即个人参合资金，以农民自愿为前提，农村商业银行根据农户的委托，从农户提供的账户直接代缴，极大地方便了群众。炎陵县筹资成本每人每年约为3元，年度筹资成本达40余万元。启动代缴工作后，每年可节约筹资成本30万元，参合率更是稳步增长。

三是严格落实转诊制度。炎陵县严格落实新农合转诊相关规定，并根据患者在各医院的就诊反馈情况，确定了一批治疗效果好、服务优良、群众满意的医院为转诊医院，避免患者盲目就医，让患者花最少的钱治好病，进一步减轻了农民医疗负担。

四是建立了电话督查制度。炎陵县合管局坚持每月对10%的住院病人电话回访，对各定点医院医疗费用报销时限和金额进行跟踪检查，从源头上杜绝了资金外流或挪用。

据黄子奎局长介绍，今年，湖北省将报销比例再次上调到：乡级90%、县级75%、市级65%、省级55%（非定点医疗机构50%），并实行五保老人县乡两级住院费用全免政策；大胆探索单病种支付方式改革，实行单病种住院定额补助，严格落实转诊制度，有效控制医疗费用不合理增长，县、乡两级医院可报费用比例分别达到93%、97%以上，位居全省同级医院前列，住院费用补助率64.44%。为了进一步扩大受益面，方便参合农民就医，炎陵县在全县16个乡镇（场）卫生院及60个村卫生室启动了门诊统筹补助兑付工作；强化基金监管。基金实行财政专户管理，封闭运行，每年组织一次专项审计，补助兑付实行三级审核。建立了县、乡、村三级公示制度，接受全社会监督。率先在全市建立了新农合监审平台，实现了新农合管理网络化、数字化和信息化，推进炎陵县新农合持续健康发展。

创新多措并举 有效控制医疗费用增长

□ 炎陵县通过政府下发的《新农合实施细则》向全社会予以公示，同时与医疗机构签订年度新农合责任状而得以贯彻执行，实行单病种动态管理，确保了参合农民受益，有效控制了医疗费用不合理增长

炎陵县农业人口基数比较少，因此基金总量偏小，加之近年来住院率逐年递增，导致基金抗风险能力较差。据炎陵县委副书记刘会才介绍，炎陵县委、县政府高度重视新农合工作，为有效控制医疗费用不合理增长，突出创新机制，炎陵县严格实施医疗费用指标控制制度，通过参照湖南省同级医院和炎陵县运行几年来各定点医疗机构的次均住院费用，制定了《炎陵县定点医疗机构医疗费用控制实施方案》，明确了次均费用等6项控制指标，县合管局对费用控制情况进行定期考评与通报，并根据各定点医疗机构每月超过控制指标情况采取相应的处罚措施，促使各定点医疗机构的次均住院费用达到省市合格指标水平。炎陵县率先在全市建立了新农合监审平台，投入50余万元，将县、乡、村新农合工作纳入监审平台，达到了新农合基金在线审核、即时结算、实时监管的目标，实现了事前监审、事中干预、高效科学的网络管理。

刘会才向记者介绍了炎陵县如何通过创新多措并举，有效控制医疗费用不合理增长的具体办法。一是在全省率先探索新农合单病种付费方式改革。合作医疗运行以后，通过对县内定点医疗机构实行住院病人网络化管理，有效规范了定点医疗机构服务行为。降低了自费药品用药比例。实行自费药品告知签字制度，严格按照省定标准将县级医院自费药品比例分别控制在5%以内。全县19家定点医疗机构项目内用药比例全部达到省定标准，其中，乡镇卫生院实现100%项目内用药，县中医院和妇幼保健院自费药品用药均控制在5%以内，县人民医院自费药品用药比例也从35.15%下降到5%。通过控制自费药品和诊疗项目，可报费用比例大大提高，乡镇卫生院可报费用比例达到97.91%，居全省同级医院前列。

二是规范了医疗机构的医疗行为。炎陵县合管局对定点医疗机构每月上报的补偿资料及病历逐一审核，将发现的问题一一登记、整理汇总后向医疗机构提出书面反馈意见，将责任细化到科室与医务人员个人，及时发现并纠正了医务人员的不合理诊疗与用药，提高了医务人员对合作医疗政策的认知度，定点医疗机构“不合理治疗、不合理检查、不合理用药”的现象得到有效遏制。

三是规范了定点医疗机构医疗文书的书写与归档。改写了乡镇卫生院无住院病历的历史，并对全县住院病历书写和归档要求进行了规范。

炎陵县为弘扬神农中药文化，给参合农民提供低成本、高效率的中医药服务，在湖南省率先探索将纯中医治疗病种纳入单病种管理范围，选取了15个可以采取纯中医治疗的病种纳入了单病种管理，采取定疗程、定额补助，住院、门诊补助相结合的方式，最大限度地降低了医疗成本，有效缓解了农民因病致贫、因病返贫现象，5年来运行效果显著，不仅确保了基金安全，而且实现了补助比例最大化、参合患者受益最大化。

刘会才在总结炎陵县实施新农合的成果时认为，炎陵县通过政府下发的《新农合实施细则》向全社会予以公示，同时与医疗机构签订年度新农合责任状而得以贯彻执行，实行单病种动态管理，确保了参合农民受益，有效控制了医疗费用不合理增长。成效一：有效降低了次均住院费用，减轻了农民的医疗负担。一是合理缩短了住院天数，单病种的平均住院天数从13天下降至8.2天。二是合理改善了住院病人的费用结构。在年度新农合考评中发现，定点医疗机构大型诊断设备使用率从60%提高到了70%以上，套餐式检查、滥用抗生素现象与高价辅助药品联用得到了较好控制，有效控制了大处方。2010年县级医疗机构实际补助比例达到58%，年度节约基金70.47万元。累计节约基金350多万元，减轻农民医疗负担约800万元。成效二：手续简化，便民惠民。大部分单病种只需定点医疗机构一级系统智能审核，省去了复杂的病历、清单复审程序，农民出院时住院费用可及时结报。单病种可报费用达到100%，病人实际补助比例县级达到60%以上、乡级70%以上，确保了农民最大限度受益。成效三：基金安全运行，提高了使用效率。实行单病种限额管理，既保证了参合农民享受高比例补助，减轻了参合农民的医疗负担，又保证了医疗机构获得合理的医疗利润，并将防范基金风险化解为经办机构与各医疗机构的共同责任。2010年，炎陵县住院基金使用率达92.3%，县级医疗机构可报费用比例达93%，基金运行安全有效。

创新帮扶模式 全新理念实现跨越发展

□ 信息化不仅要在城市医疗卫生工作中建功立业，也要将触角深向田野，为农村卫生事业发展助跑

对于基层卫生事业发展来说，人才问题是最大的“瓶颈”。湖南省卫生厅厅长张健在接受记者采访时说，这个问题曾令他彻夜难眠。为加强基层人才队伍建设，湖南省卫生厅打出了系列“组合拳”：通过“农村订单”项目，为乡镇卫生院免费培养医学本科生400名和专升本医学生100名，并在湘乡市开展医学本科生“县管乡用”试点，经选拔和系统培训后，到乡镇卫生院工作5年以后安排在县级医院；采取政府补助的方式，招聘了70名执业医师到乡镇卫生院工作；开展为期两年的农村医学专业中专学历教育，毕业后允许他们参加执业助理医师资格考试；加强对基层医务人员的系统培训，通过远程视频教学等积极推广13项卫生适宜技术，并通过对口支援提升基层软实力；投资3000万元在150所乡镇卫生院建设公转房1500套，解决技术骨干和对口支援人员在乡镇卫生院工作期间的住房难问题；单独开设农村卫生高级专业技术职务任职资格评审序列，解决农村卫技人员高级职称评定难的问题。“只要解决好5000万农民的健康问题，湖南的卫生事业发展就算有了很大成效。”张健强调说。

在炎陵县人民医院院长办公室里，记者见到了从湖南省人民医院下来蹲点担任院长的王枭冶。他告诉记者说：“县级医院和乡村卫生室最缺的还是人才。”据他介绍，炎陵县委、县政府致力建设好以县人民医院为龙头的县、乡、村三级医疗服务网络，努力实现“小病不出乡，大病不出县”的卫生工作目标，通过多次调研和多方探索，结合省委、省政府“建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作制度”精神，决定走协作办院的新路子，谋求炎陵县卫生事业的新发展。通过多方努力，2009年8月21日，炎陵县人民医院与湖南省人民医院正式签订了为期6年的对口协作协议，开展对口帮扶工作。协作期间，成立医院联合管理委员会，宏观把握医院工作的总体发展、基本建设、人员管理和财务管理，并帮助和解决、协调各部门的问题，负责医院重大事项的决策。

王枭冶介绍说，湖南省人民医院选派优秀管理人才担任县人民医院院长和常务副院长，实施具体管理、输出管理理念。2009年8月协作办院以来，炎陵县人民医院以发展特色专科为核心，着力提高医疗技术创新能力，完善科学管理体系，全力推进内涵建设，基础设施建设成果显著，极大地改善了人民群众就医环境。近两年时间，省人民医院先后派出60多名医疗专家及技术骨干加强技术帮扶，依托省人民医院的技术优势，该院逐步设立了儿科专业、肝胆外科专业、肛肠科专业、妇科专业等4个特色专业小组，开展了心脏彩超、人工股骨头置换术等新技术，填补了多项炎陵医疗技术空白。2010年，全院完成门诊诊疗64777人次，参合农民住院2742人次，补偿金额357.1万余元，与上年同期相比补偿人次增长32.1%，补偿金额增长48.6%，次均住院费用由2776元下降为2530元，每人次减少246元，较之2006年炎陵县新农合实施之初，每月农民住院人次由80人增加至300余人，增加220余人。

信息化不仅要在城市医疗卫生工作中建功立业，也要将触角深向田野，为农村卫生事业发展助跑。为了探索对口帮扶长效机制，2010年底，湖南省人民医院在以往“1+X”区域医疗协作模式建设基础上，全面启动了“湖南省人民医院医疗协作联盟”建设项目，开展包括技术扶持、管理辐射、双向转诊、联动发展等多项对口帮扶工作。王枭冶院长说，2011年1月25日，由省人民医院组建的远程会诊系统建设试点项目启动，通过互联网技术，将在农村地区大面积实现远程医疗诊断，实现远程会诊、远程监护、远程预约、远程诊断、远程教育和医学科技资料远程查询等多方位功能。与此同时，为了推动乡村医生的诊疗技术水平不断提高，通过与英特尔公司在湖南开展的新农合信息化系统建设和村医培训工作项目的合作，参与湖南省基层医务人员“一对一”培训活动，通过给乡村医生提供技术培训，不断提高乡医的IT应用能力。该项协助机制建立以来，多次成功实施会诊转诊，充分发挥了省人民医院的技术资源优势，当前已实施“首诊负责制下沉、部分检验检查结果互认”等相关工作，很大程度上方便了炎陵当地患者的就医问题。