第15版:保险视界 上一版3  4下一版  
 
标题导航
 
语音朗读|返回经济网首页 | 版面导航 | 标题导航
上一版3  4下一版 2010年2月5日 星期 放大 缩小 默认
专业化经营是健康保险发展的战略选择
李玉泉

  快速复苏的经济金融形势、广泛的社会需求、良好的政策机遇、不断优化的市场环境,为我国健康保险的发展创造了更为有利的条件,也提出了更高的要求。抓住当前有利时机,大力推进健康保险专业化经营,应当成为我国健康保险发展的战略选择。所谓专业化经营,主要有三个方面的含义:一是使健康保险成为与财险和寿险并列的第三领域;二是对健康保险实施单独监管;三是推进市场主体的专业化建设。

  健康保险能够充分体现保险业进行社会风险管理、服务经济社会发展的重要功能。大力发展健康保险,可以满足广大人民群众多层次、多元化的健康保障需求,可以提高医疗保障体系运行效率,可以稳定消费预期,促进社会稳定和经济增长。目前健康保险专业化经营的社会基础、政策基础、技术基础已经形成,时机成熟。健康保险应该作为与财产保险和人寿保险并列的第三领域加以培育,使健康保险得到更好更快的发展。

  健康保险具有医疗风险管控难、服务链条长、理赔发生率高、经营投入大等特点,受国家医药卫生体制环境影响较大,精算基础和运营管理模式与寿险和财险有明显区别。健康保险的这些特殊性,从客观上决定了需要建立单独的核算制度、精算制度、风险管理制度和核保理赔制度,搭建专门的信息管理系统。这就需要将健康险与财险、寿险相分离,实施单独监管,通过独立的监管体系和监管方式,全面真实地反映健康险的经营状况,促进市场主体不断提升服务能力和经营管理水平。

  对市场主体而言,经营健康保险业务,关键是要加强自身的专业化建设,提高专业能力和水平。

  首先是树立专业化经营理念。从国民健康保障需求和国际经验来看,健康保险不仅要为民众提供传统意义的健康保障服务,还要进一步延伸和扩展服务范围,即实施积极有效的健康管理服务。通过健康保障与健康管理的有机结合,实现对健康风险的有效识别、评估和控制,从而在提高人民群众健康水平的同时,提升市场主体的经营稳定性,更好地体现健康保险的专业价值和社会价值。

  其次要建设专业化运营管理平台。健康保险的运营体系必须与健康保险的专业特征要求相适应,如建立与医疗机构、社保部门互联互通的信息技术系统,建立由呼叫中心、网站、短信、柜面等组成的多触点、一站式客户服务平台;建立健全疾病风险数据库和集中统一的核保核赔管理体系等等。

  再次是建立专业化产品体系。在充分研究客户需求、深入把握疾病风险特点的基础上,加大健康保险产品开发的创新力度,改造和升级传统的医疗、疾病保险产品,积极开发护理保险和失能收入损失保险产品;在健康保险产品中融入健康管理元素,开发不同层次、个性化的健康保险与健康管理服务相结合的综合保障计划,满足不同客户群体的多元化保障需求,逐步建立保障特点突出、专业特色鲜明的专业化产品体系。

  最后是建立“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”的医疗风险控制机制。事前健康管理,就是在疾病发生前,对客户的健康状况进行监测、分析、评估,提供健康咨询和指导,并对健康危险因素进行干预,降低疾病发生率;事中诊疗监控,就是在客户就医过程中,借助社保补充等政策性业务平台,加强与医疗机构的合作,强化对医疗行为的监控和干预,降低和减少过度医疗行为的发生;事后赔付核查,就是对客户医疗费用支出的合理性进行全面细致的专项审核,有效控制道德风险和超额赔付。

  人保健康自2005年4月成立以来,在“健康保障+健康管理”经营理念的指导下,精心打造专业化运营管理平台;初步建立了涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等健康保险全部领域的产品体系;形成了“政府主导、专业运作、合署办公、优质服务”的社保补充业务运作模式和“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的服务模式;积极探索和完善“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”的医疗风险控制机制;推出了以“绿色通道、慢病管理、家庭医生、异地转诊”为核心的4大类12项健康管理服务项目和5项单独健康管理产品;建立了由全国500多家合作医院组成的服务网络,形成了由医疗专家、家庭医生、健康管理服务专员组成的健康管理服务队伍。

  2009年,人保健康积极抢抓医改机遇,大力拓展服务领域。前11个月,公司共承保社保补充业务项目160个,比上年同期增加79个,业务范围覆盖了全国71个地市,为近3000万人提供了医疗风险保障。公司在健康保险市场份额保持在10%左右,在专业健康保险公司总体业务规模中的份额保持在98%左右,在社保补充业务中的份额保持在20%左右。截至目前,公司已为130多万人提供了健康管理服务,为150多万人提供了理赔服务。

  我国医药卫生体制改革已经进入了非常关键的阶段,健康保险的专业化经营既是时代的要求,也是行业发展的内在需要,加快推进健康保险的专业化进程,更好地服务于国家医疗保障体系建设,是政府和保险业界共同的责任。 

  (作者系中国人民健康保险股份有限公司党委书记、总裁)

3 上一篇 语音朗读 放大 缩小 默认

您对这篇文章的满意度

非常满意基本满意不太满意很不满意不做评价

对此文章发表评论

用户名:密码:匿名发表    注册