中国人民健康保险股份有限公司作为国内第一家专业健康保险公司，始终致力于把自身发展融入到国家医疗保障体系建设的大格局中，在推进专业化经营、提升专业服务能力、努力为广大人民群众提供一流的健康保障和健康管理服务等方面，进行了积极的探索和实践，并形成了一些认识和体会。

  一、人保健康专业化经营的探索与实践

  人保健康于2005年4月正式开业。四年来，人保健康大力加强专业化建设，初步构建了专业特色鲜明的经营管理模式，服务民生健康保障的能力稳步提升。

  （一）确立“健康保障＋健康管理”的专业化经营理念

  在这一理念指导下，人保健康管理体制和运行机制的建立，运营体系、产品体系和服务体系的建设，都体现了“健康保障＋健康管理”的专业特征和内在要求，并在实践中不断得以丰富和完善。

  （二）建立专业化的产品体系

  人保健康致力于建立稳定完备、保障特点突出、专业特色鲜明的产品体系。目前，公司已开发了110款产品，涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入损失保险等类别。

  （三）构建专业化的健康管理服务体系

  人保健康推出了以“绿色通道、慢病管理、家庭医生、异地转诊”为核心的12大类健康管理服务项目和5项单独健康管理产品。建立了由全国500多家合作医院组成的服务网络，形成了由医疗专家、家庭医生、健康管理服务专员组成的健康管理服务队伍。

  （四）打造专业化的运营管理平台

  人保健康建立大集中和适度授权相结合的运营管理模式，搭建了适应健康保险专业特征要求的信息技术系统，初步形成了事前健康管理、事中诊疗监控、事后理赔核查“三位一体”的医疗风险控制机制。

  二、人保健康参与医疗保障体系建设的主要做法和成效

  人保健康成立以来，以发展政府委托业务为重点，积极为广大人民群众提供健康保障和健康管理服务。截至今年上半年，共承保政府委托业务275项，覆盖21个省、自治区、直辖市的67个地市，承保人群3800多万人次，风险保额约46000亿元。在办理政府委托业务过程中，人保健康不断探索，积极创新，初步形成了以“政府主导、专业运作、合署办公、优质服务”为主要特点的运行模式。

  一是开发适应保障需求的专属产品。在产品创新上积极做好与国家医疗保障制度的衔接配套，先后开发了《和谐盛世城镇职工大额补充医疗保险》和《和谐盛世城镇居民大额补充医疗保险》等专属产品。

  二是与政府医保部门实行合署办公。承接政府委托业务后，人保健康随即成立专门的项目管理服务组，派驻政府医保部门，与政府医保工作人员合署办公。    

  三是完善医疗风险管控措施。人保健康改变传统理赔模式，理赔审核向前延伸，增强了理赔审核的主动性。此外，借助医保信息系统，对各医院参保人员医疗费用发生情况进行实时监控，防范不合理赔付风险。

  四是建立医保部门、医院和公司一体化信息平台。根据政府委托业务与基本医疗衔接配套的特点，人保健康开发了专业医保管理信息系统，支持公司核心业务系统和社保部门、定点医院之间的数据交换。

  五是积极开展健康管理服务。人保健康充分发挥健康管理专业优势，为一些大病尤其是慢性病患者提供健康教育、健康咨询、短信提醒等服务，帮助参保人员形成良好的生活习惯和生活方式，降低疾病发病率，改善健康状况。

  通过上述一系列举措，人保健康承办政府委托业务的运行模式逐步优化，经济效益和社会效益逐步显现，较好地实现了参保人员、政府、医疗机构和专业健康保险公司的四方共赢，其成效主要表现在以下四个方面：

  一是提高了人民群众的医疗保障水平。通过发挥专业管理优势，有效控制赔付风险，在不增加政府和居民筹资负担的情况下，提高了参保人员的医疗保障额度，协助政府缓解了参保人群“因病致贫、因病返贫”问题，促进了社会的和谐稳定。

  二是提高了政府对社会医疗保障事务的管理效率和服务水平。在受政府委托做好补充医疗保险同时，将一些专业管理技术延伸应用到基本医疗领域，协助政府提高了基本医疗管理效率和服务水平，并在一定程度上缓解了政府部门人员编制扩张和财政支出增加的压力。

  三是规范了医疗行为，改善了医疗环境。如2006年人保健康承办浙江台州城镇职工大额项目后，通过动态预警、密集巡查、诊疗干预等专业技术手段，着力规范医疗机构的过度医疗行为，使当地平均住院费用从2005年的13314元降低到2006年的11994元，有效改善了当地医疗环境。

  四是提升了商业健康保险的社会影响力。通过开展政府委托业务，向社会各界展示了保险行业的专业管理形象，增强了政府对商业保险的认可度，提升了社会影响力。如人保健康在广东湛江地区配合当地政府推进城乡居民医保改革，形成了“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的服务模式，服务人群占湛江全市745万人口的80％，承担医疗保障责任超过2000亿元。“湛江模式”受到了社会和业界的广泛关注，中央电视台等多家媒体进行了专题宣传报道。

  三、几点认识和体会

  在推进专业化经营、服务国家医疗保障体系建设的探索和实践中，人保健康对商业健康保险的发展形成了一些认识和体会：

  （一）健康保险能够充分展现和发挥保障民生、促进和谐的社会管理功能。健康保险可以提高保障水平，丰富保障方式，扩大保障领域，满足广大人民群众多层次、多元化的健康保障需求。

  （二）只有加快推进健康保险的专业化经营，才能更好地服务国家医疗保障体系建设大局。现在，健康保险专业化经营的社会基础、政策基础、技术基础已经形成，条件已经具备，时机已经成熟。建议将健康保险作为与财产保险和人寿保险并列的第三领域加以培育，并实施单独监管。

  （三）开创健康保险发展新局面，需要强有力的政策支持。新医改方案明确了商业健康保险的功能和定位，在支持商业健康保险发展方面已经取得了重大的政策突破，但社会对健康保险重要功能和作用的认识还不够深入。在这种情况下，商业健康保险的发展尤其需要政府的大力推动和强有力的政策支持。

  新医改方案的颁布实施，是党和国家解决民生问题的重要举措，是保险业服务国家医疗保障体系建设的重大战略机遇。人保健康将进一步加强专业化建设，全面推进服务新医改各项工作任务的落实，努力满足人民群众多样化的健康保障需求，为建立和完善多层次医疗保障体系做出积极贡献！

        （作者系中国人民健康保险股份有限公司总裁）