中国保监会近日下发《关于保险业深入贯彻医改精神 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，对保险业“跟进新医改”提出明确意见，其中首次明确了商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的八个资质条件。

资质标准细化

  《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”新医改方案为商业保险公司尤其是商业健康险市场开辟了广阔空间。

  保监会《关于保险业深入贯彻医改精神 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》对保险公司开展基本医疗保障经办管理服务提出了严格的要求：一是建立基本医疗保障经办管理单独核算制度。二是建立基本医疗保障经办管理专门的核保、理赔制度。三是建立健康保险数据管理制度。四是总公司书面同意，并建立激励约束机制。五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强。六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员及专职经办管理服务人员。七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接。八是保监会规定的其他条件。

  保监会认为，商业保险机构具备上述条件，完全有能力为各类医疗保障提供优质经办服务。保监会鼓励和支持符合上述条件的保险公司积极开展各类基本医疗保障管理服务，不再另行设立行政审批项目。

“跟进新医改”的着力点明确

  根据新医改方案中提到的发展商业健康保险的有关内容，保监会明确，保险业将从六个方面着力积极服务于医药卫生体制改革：

  提供优质的健康保险服务，简化理赔手续，满足企业和个人基本医疗保障之外的多样化的健康需求；

  量力而行、积极稳妥参与各类医疗保障经办管理服务；  积极探索与社保机构、医疗卫生机构的合作方式，创新医疗服务管理和医疗风险控制模式；

  充分发挥医疗执业保险在化解医疗风险、保障医患双方合法权益、构建和谐医患关系等方面的作用；

  参与居民健康档案建设，将其作为构建保险业疾病发生数据库和医疗费用数据库的基础平台之一；

  探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径。

保险公司将如何与医疗机构进行合作

  加强保险公司与医疗机构的合作，对商业健康保险持续稳健运行十分重要。为此，《关于保险业深入贯彻医改精神 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》提出了3大措施，促进保险公司与医疗机构的合作。

  合作内容和形式，包括鼓励保险公司参加各地医疗服务监督组织，探索建立医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用，合理使用医疗资源，监督医疗费用支出的合理性和必要性；

  探索建立保险行业定点医院管理制度，探索保险业与医疗机构风险分担、利益共享的运作机制，通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导被保险人在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险；

  推动保险业参与公立医院改制，探索投资医疗机构，通过资本纽带强化医保合作。 

  着眼于发挥保险的社会管理和风险化解功能，保监会还提出，积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。