一年前，广东湛江市社保部门收到了一份由中国人民健康保险股份有限公司广东省分公司提交的保险保障服务方案，这是一套专为湛江医保项目设计的专业化管理流程和实务操作体系。方案还向当地政府提出构建一个城镇职工医保、居民医保、新农合以及其他社会医保管理的风险管控服务平台。这份方案得到了有关部门的一致首肯，并在其后的湛江市直属国家公务员补充医疗补助保险和企事业单位职工医疗大病救助保险竞标中，助力人保健康一举中标，从2007年1月开始为湛江市26万多名参保人员提供专业的健康保险服务。

  承保这种带有某些行政色彩的保险，如何控制好风险最为重要。人保健康广东分公司的思路是，首先将风险管控重点放在医疗服务提供者，即各级医疗机构上，通过与医疗机构展开合作遏制医疗保险的风险源头。其次，保险公司由原来的被动事后费用审核变为主动的全过程监控。通过在医疗机构设立驻院服务代表这一医疗保险“看门人”，积极参与参保人的医疗管理，确保医疗资源合理使用。其三是建立电子化网络管理手段，将医保信息管理系统延伸到每一个定点医院，及时准确地掌握参保人员的医疗消费信息。这种远程审核的实现进一步有效地控制了医疗风险。这就是为什么在此前招标中，人保健康广东分公司能以较大优势被湛江市政府选中的重要原因。

  据了解，目前人保健康广东分公司搭建起的风险管控和服务平台正在按预想的情况顺利运行。人保健康广东分公司方面表示，今后还将进一步对这个平台进行完善，使平台在当地多层级的社会医疗保障体系建设中为政府提供一系列的配套服务。比如，借助平台整合政府行政资源和专业健康保险公司的资源，使政府在不需要增加投入、只承担监控职能成本的情况下，就能在管理模式上实现价值创新，并为开办城镇居民大病救助补充保险奠定基础。

  与一般保险公司的事后赔付不同，人保健康作为专业的健康险公司，其在健康管理上有着相当大的优势和实力。有人计算过，如果在健康管理方面投入1元钱，就相当于减少3至6元的医疗费用开销，再加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益相当于投入的8倍。因此人保健康广东分公司在运营补充医保的过程中，充分发挥专业优势，引入健康管理理念，为参保人员提供健康教育、健康评估、慢性病管理、健康咨询、健康讲座和绿色通道等健康管理服务，从源头控制重大疾病的发生率。人保健康广东分公司还逐步建立起社区卫生服务中心与合作医院之间、地方医院与国内和省内名医院之间的双向转诊制度，引导慢性病患者病情稳定后在社区进行诊疗和管理，以切实解决“看病难，看病贵”的问题。

  此外，为参与和推动湛江市多层级社会医疗保障体系建设，他们还与当地政府联合定期举办各类专题研讨会和宣传活动。一是召集社保系统相关人员和专家举办新世纪社会医疗保险制度论坛，探索湛江社保体系的发展模式；二是为政府部门举办健康讲座活动，帮助公务员树立科学的健康观念；三是到社区举办健康咨询公益活动，派送健康教育材料，加强健康教育与预防保健，以此提高市民的身体素质，减少疾病发生。

  人保健康广东分公司方面还透露，他们将以湛江市补充医保业务为基础，建立覆盖湛江全市各定点医院的专业医疗保险信息管理网络系统，积累医疗保险数据，并运用自身的专业信息技术和精算技术，对各类医疗保险制度的运行态势进行预测，对医疗资源的利用与分布状态进行定量和定性的分析，积累数据为当地政府的决策提供依据。文／本报记者 江 帆