上海开利公司是一家全球最大的暖通空调和冷冻设备供应商，目前在国内已拥有11家企业和近2000名员工。开利公司除了在行业中的特别地位外，还有一个与众不同的地方，那就是这家企业通过人保健康上海分公司与曲阳医院三方的合作，为职工提供了优质的医疗保障和健康管理服务。

将医务室变成专业医疗点

  和其他企业一样，开利公司也设有自己的医务室。但开利的医务室又不同于一般企业的医务室，后者只能为职工开一些简单的药品。开利公司的医务室相当于一个专业的医疗点和急诊救护中转站。其基本职能包括简单疾病的诊疗、现场急救医疗服务以及转诊导医等。医务室配备的是专业医院的医生。这种情况始于2006年，人保健康上海分公司尝试与参保企业、医疗机构建立现场医疗服务管理新型合作后。

  据介绍，两年前，开利公司在上海人保健康保险公司为自己的员工投保了团体保障计划。计划分为两大部分，第一部分是社保补充、住院补贴、重大疾病和意外伤害等商业保险，第二部分是健康管理和现场医疗。健康管理的服务内容包括健康讲座、健康档案、健康评估、健康通讯、慢性病管理和就医安排等。现场医疗的服务内容则包括常见病、预防保健、健康咨询、病假管理和职业卫生等。人保健康上海分公司负责人梅新告诉记者：“健康管理和现场医疗服务主要是通过我们派驻在开利公司厂区医务室的医生来进行，同时这个医生还要承担费用控制这样一项重要职责。”

  2007年度，开利公司续保后，人保健康与医疗机构合作进一步提供了现场理赔服务。即企业员工在现场就诊后可直接支付自付部分，其余部分费用由医务室暂时垫付，再统一向人保健康申请理赔。这样既缩短了员工的理赔时长，增加其在医务室就诊的积极性，又解决了企业内设医疗机构成本控制问题，也提升了保险公司的风险控制能力。“此前开利公司医务室医生是没有费用控制这项职责的，但如果仅仅根据病人要求开具药物，往往会造成一定的医疗资源浪费。”梅新解释说，“开利公司投保后，我们即提出由保险公司派遣医生进驻厂区医务室，协助控制赔付风险。按规定，保险公司本身不能注册执业医师，我们找到的是曲阳医院作为合作中的第三方，即由曲阳医院派出一名医师作为保险公司派驻开利公司医务室的医生。”在三方合作中，人保健康上海分公司作为联结其他两者的中间纽带，通过延伸服务范围，实现了三方共赢。

  对开利公司而言，医疗费用明显下降。截至2006年12月，参保企业共发生门急诊数200次左右，每次发生医疗费用平均在60元左右，其中药费50元左右，远低于上海市平均水平。而2006至2007保单年度内，参保企业的门急诊和住院理赔总费用为38万元，赔付率达72.3％，费用总额比与人保健康合作前的同期医疗费用下降了近50％，且员工得到的是比以前更为专业和全面的医疗服务。

建立与医疗机构的利益同盟

  在这种三方的合作模式中，最值得关注的是这种模式改变了健康医疗保险市场上，保险公司与医疗机构长期以来存在的利益冲突问题。保险机构为了控制风险，希望医疗机构更为合理和科学地对患者进行治疗和用药，特别是对“未病”者进行事前的风险干预。但医疗机构的想法是要扩大影响，尽可能提供大范围和高质量的服务。这样一来不可避免会产生一些所谓医疗服务的“暗箱操作”，或者发生某些投保者的道德风险，从而增大了保险公司控制风险的难度，这也就是健康保险市场长期以来经营风险颇大的重要原因。

  而人保健康保险公司尝试的三方合作模式，不仅改变了此前参保个人及企业与保险公司只发生费用补偿关系的现状，而且与医疗机构也建立起了一种新型的合作利益联盟关系。上海人保健康就与曲阳医院签署了风险共担协议：在一个保险年度里，如果赔付额度小于净风险保费，盈余部分由双方按约定比例进行分配；反之，如果赔付额度大于净风险保费，亏损由双方按约定比例进行承担。对此，人保健康有关人士表示，在这种合作模式中，医疗机构不仅关心费用和医疗责任，还要关心客户的保障加健康管理。同时对于医院来说，可以使服务走出医院，拓宽服务范围，因为通过为参保企业人员提供现场医疗服务和转诊，医院将提高其在医疗领域的影响力并获得收益。这样医疗机构、保险公司和客户三者就建立起能有效改善三方关系的新型的合作模式———“现场医疗服务管理模式”。

  由于控制风险成为三家合作单位共同关心的问题，所以从一开始，开利公司、曲阳医院和人保健康上海分公司就建立起了定期沟通机制，对合作与服务实施中发生的问题进行及时总结和解决，从而使这种管理式医疗模式的运作成效十分明显。据了解，医疗机构与保险公司共同参与管理风险、控制风险而结成利益联盟，目前在保险业内尚属创新的第一例。   文／本报记者 江 帆